未成年の方へ(親権者同意書)

ABCクリニックは、包茎など男性器を治療するクリニックのため、未成年の方は保護者の方からの同意書が必要となります。
下記のPDFデーターをダウンロードし印刷していただき、必須事項に保護者の方にご記入・ご捺印をしていただきご来院の際必ず同意書をご提出ください。

※17歳以下の方は、治療を受けることが出来ません。

  • ※必ず保護者の方の直筆でお願い致します。
  • ※ダウンロードいただいたファイルが開けない場合は、大変お手数をお掛けいたしますがAdobe Readerをインストールしてから再度ご確認ください。